Kolorektalcancer

Vad är kolorektalcancer?

Kolorektalcancer är ett samlingsnamn för cancer som uppstår i tjocktarmen eller ändtarmen. Cancer i tjocktarmen kallas koloncancer och cancer i ändtarmen kallas för rektalcancer. Båda tillstånden har många gemensamma egenskaper men skiljer sig delvis när det gäller lokal utredning samt behandling.

De flesta kolorektala cancertumörer är adenokarcinom som innebär att de utvecklas från körtelbildande celler i tarmens slemhinna. Många tumörer utvecklas gradvis från polyper, adenom eller vissa serraterade polyper, där cellerna under flera år kan samla på sig genetiska förändringar och så småningom utvecklas till cancer.

Kolorektalcancer kan växa lokalt genom tarmväggen och sprida sig till regionala lymfkörtlar. Vid utspridd eller advancerad sjukdom kan cancerceller dock spridas till andra organ, framför allt levern och lungorna. Hur cancern behandlas och vilken prognos den har beror i hög grad på tumörens lokalisation, stadium och biologiska egenskaper.

Tjocktarmscancer - koloncancer

Tjocktarmscancer uppstår i kolon vilket är den del av tarmen som sträcker sig från blindtarmen till övergången mot ändtarmen. Tumören kan sitta i höger eller vänster del av tjocktarmen och symtombilden kan skilja sig beroende på var den är lokaliserad. Tumörer i höger sida av tjocktarmen kan exempelvis ge långsam och ibland dold blodförlust som leder till järnbristanemi, trötthet och nedsatt ork utan tydligt synligt blod i avföringen. Tumörer längre ned i tjocktarmen kan oftare ge förändrade avföringsvanor, förstoppning, diarré eller synligt blod i avföringen.

Ändtarmscancer - rektalcancer

Ändtarmscancer uppstår i rektum, den nedersta delen av tjocktarmen närmast analöppningen. I det svenska vårdprogrammet definieras rektalcancer som adenokarcinom inom ca 15 centimeter från analöppningen. Lokalisationen i lilla bäckenet gör att utredning och behandling skiljer sig från koloncancer. Vid rektalcancer är det väldigt viktigt att kartlägga hur tumören förhåller sig till ändtarmsväggen, mesorektum, bäckenets strukturer och regionala lymfkörtlar. Därför kan MR av lilla bäckenet övervägas som del av den preoperativa utredningen.

Hur vanligt är kolorektalcancer?

Kolorektalcancer är faktiskt en av de vanligare cancersjukdomarna i Sverige. Varje år diagnostiseras över 5 000 personer med tjocktarmscancer och omkring 2 500 personer med ändtarmscancer. De flesta som insjuknar är äldre och omkring tre av fyra är över 65 år vid diagnos.

Tjocktarmscancer förekommer ungefär lika ofta hos kvinnor och män medan ändtarmscancer är något vanligare hos män. Kolorektalcancer kan även förekomma hos yngre personer, även om sjukdomen är betydligt vanligare i högre åldrar.

Symtom vid kolorektalcancer

Symtomen vid tjocktarmscancer och ändtarmscancer varierar beroende på var tumören sitter, hur stor den är och om den påverkar tarmens passage eller orsakar blödning. Sjukdomen kan utvecklas gradvis och vissa personer har relativt diskreta symtom under lång tid. Vanliga symtom och fynd kan bland annat vara:

• blod i avföringen.
• förändrade avföringsvanor med exempelvis diarré eller förstoppning.
• förändrad form eller konsistens på avföringen.
• slem i avföringen.
• känsla av att tarmen inte blir helt tömd.
• återkommande buksmärta eller obehag i magen.
• ofrivillig viktnedgång.
• trötthet och nedsatt ork vid blodbrist.
• järnbristanemi utan annan tydlig förklaring.

Notera att symtomen även kan förekomma vid betydligt mer ofarliga och tillfälliga tillstånd som tillexempel; hemorrojder, analfissurer, IBS och inflammatorisk tarmsjukdom. Nytillkomna eller ihållande symtom bör ändå bedömas medicinskt, framför allt vid blod i avföringen, oförklarad järnbristanemi eller förändrade avföringsvanor.

Blod i avföringen

Blod i avföringen är ett viktigt symtom vid kolorektalcancer men innebär inte automatiskt att cancer föreligger. Blödning kan även bero på exempelvis hemorrojder, en spricka i ändtarmsöppningen, polyper eller inflammation i tarmen. Blödningen kan vara synlig men kan också vara så liten att den inte upptäcks med blotta ögat. Ett fekalt immunokemiskt test, FIT eller F Hb, kan användas för att identifiera små mängder humant blod i avföringen och används både inom screening och i vissa delar av utredningen vid tarmsymtom.

Järnbrist och anemi vid kolorektalcancer

En tumör i tarmen kan blöda små mängder under lång tid. Detta kan gradvis tömma kroppens järndepåer och leda till järnbristanemi. Trötthet, nedsatt fysisk ork, andfåddhet och blekhet kan därför ibland vara de första tecknen på kolorektalcancer.

Järnbristanemi hos en vuxen person, framför allt när någon tydlig förklaring saknas, kan motivera vidare utredning av mag och tarmkanalen. Hemoglobin, järnstatus och andra blodprover kan visa att en anemi föreligger men kan inte avgöra om orsaken är kolorektalcancer.

Tarmvred vid avancerad tumör

En tumör som växer i tarmen kan i vissa fall göra passagen så trång att tarminnehållet inte längre kan passera normalt. Detta kan orsaka tarmvred, ileus.

Symtom kan vara kraftig eller intervallartad buksmärta, uppspänd mage, illamående, kräkningar och att avföring eller gaser inte kommer ut. Tarmvred är ett akut tillstånd och behöver bedömas skyndsamt.

Vad är det som orsakar kolorektalcancer?

Kolorektalcancer uppstår när celler i tarmens slemhinna får genetiska förändringar som gör att kontrollen av celldelning och celldöd förändras. Hos många personer utvecklas sjukdomen stegvis från en polyp där ytterligare genetiska förändringar ansamlas under flera år. I de flesta enskilda fall går det inte att ange en specifik orsak till varför cancern har uppstått. Risken påverkas däremot av en kombination av ålder, ärftlighet, inflammatoriska tarmsjukdomar och levnadsvanor.

Polyper och adenom

En betydande andel kolorektala cancertumörer utvecklas från förstadier i form av polyper. Adenom och vissa serraterade polyper kan med tiden utveckla allt fler cellförändringar och i vissa fall övergå i invasiv cancer.

De flesta polyper blir aldrig cancer, men eftersom vissa polyper innebär ökad framtida risk kan de avlägsnas i samband med koloskopi. Detta är en viktig anledning till att kolorektalcancerscreening även kan förebygga cancer och inte enbart upptäcka redan etablerad sjukdom.

Ärftlighet och familjehistoria

Risken för kolorektalcancer är högre om nära biologiska släktingar har haft sjukdomen, särskilt om flera personer i familjen har drabbats eller om cancer har uppstått i ung ålder. En mindre andel av all kolorektalcancer är kopplad till tydliga ärftliga cancersyndrom. Två av de viktigaste är Lynch syndrom och familjär adenomatös polypos, FAP. Vid misstanke om ärftlig sjukdom kan genetisk rådgivning och riktad genetisk utredning bli aktuell.

Lynch syndrom

Lynch syndrom orsakas av ärftliga förändringar i gener som är viktiga för cellernas reparation av DNA. Tillståndet innebär ökad risk för kolorektalcancer och flera andra cancerformer, bland annat cancer i livmoderkroppen.

Tumörer analyseras därför i dag ofta avseende mismatch repair proteiner och mikrosatellitinstabilitet, MMR och MSI. Resultaten kan bidra till att identifiera personer som behöver utredas för Lynch syndrom och har även betydelse för prognos och vissa behandlingsbeslut.

Inflammatorisk tarmsjukdom

Långvarig inflammation i tjocktarmen vid exempelvis ulcerös kolit eller Crohns kolit kan öka risken för kolorektalcancer. Risken påverkas bland annat av hur stor del av tarmen som är inflammerad, hur länge sjukdomen har funnits och graden av inflammation. Personer med långvarig inflammatorisk tarmsjukdom kan därför omfattas av särskilda program för återkommande koloskopier.

Hur utreds misstänkt kolorektalcancer?

Utredningen bygger på symtom, klinisk undersökning, koloskopi och vid behov bilddiagnostik. Vid välgrundad misstanke genomförs utredningen inom ett standardiserat vårdförlopp. Läkaren kan bland annat undersöka magen och göra en rektalpalpation där den nedre delen av ändtarmen bedöms med ett finger. Vid symtom från ändtarmen kan även rektoskopi genomföras. Blodprov används bland annat för att identifiera anemi och bedöma patientens allmäntillstånd och organfunktion.

Koloskopi är den viktigaste undersökningen

Koloskopi med vävnadsprov är förstahandsmetod vid misstänkt kolorektalcancer. Under undersökningen förs ett böjligt instrument med kamera genom ändtarmen så att hela tjocktarmens slemhinna kan inspekteras. Om en misstänkt tumör upptäcks kan läkaren ta vävnadsprover som analyseras histopatologiskt. Koloskopin kan samtidigt identifiera andra förändringar i tarmen och polyper kan i många fall avlägsnas direkt.

Om det inte går att undersöka hela tjocktarmen med koloskopi kan utredningen kompletteras med DT kolografi.

Hur fastställs kolorektalcancer?

Den definitiva diagnosen fastställs vanligtvis genom mikroskopisk analys av vävnadsprov från tumören. Patologen bedömer bland annat om förändringen är cancer och vilken tumörtyp det rör sig om. De allra flesta kolorektala cancertumörer är adenokarcinom. Tumörvävnaden kan även analyseras molekylärt. Bland annat undersöks MMR och MSI och vid avancerad sjukdom kan analyser av exempelvis RAS och BRAF vara viktiga inför val av läkemedelsbehandling.

CEA vid kolorektalcancer

CEA är en tumörmarkör som kan vara förhöjd hos vissa personer med kolorektalcancer. Analysen kan tas före behandling som ett utgångsvärde och används framför allt tillsammans med andra undersökningar vid uppföljning efter behandling. Ett förhöjt CEA innebär inte automatiskt att en person har kolorektalcancer. CEA kan även vara förhöjt vid andra cancersjukdomar, rökning och vissa godartade tillstånd. Samtidigt kan personer med kolorektalcancer ha ett normalt CEA värde. Analysen kan därför inte användas ensam för att diagnostisera eller utesluta sjukdomen.

Efter opererad kolorektalcancer kan CEA i vissa stadier följas tillsammans med bilddiagnostik för att upptäcka tecken på återfall.

DT thorax och buk vid kolorektalcancer

Vid konstaterad tjocktarmscancer eller ändtarmscancer används datortomografi av thorax och buk med kontrastmedel för att kartlägga sjukdomens utbredning. Undersökningen används bland annat för att bedöma om det finns metastaser i lever, lungor, lymfkörtlar eller bukhinnan. Vid koloncancer används DT även för att bedöma den lokala tumörens utbredning inför behandling. Resultaten från bilddiagnostiken vägs samman med koloskopi, vävnadsanalys och övriga kliniska fynd inför beslut om behandling.

MR vid ändtarmscancer

MR lilla bäckenet har en central roll vid utredning av rektalcancer. Undersökningen används för att kartlägga tumörens lokala utbredning och relation till ändtarmsväggen, mesorektala fascian, omgivande organ och regionala lymfkörtlar. MR kan bland annat ge information om hur djupt tumören har vuxit utanför tarmväggen, om den ligger nära den mesorektala fascian och om det finns tecken på kärlinväxt eller misstänkta lymfkörtlar. Informationen är viktig när man avgör om patienten bör opereras direkt eller om strålbehandling och eller läkemedelsbehandling bör ges före operation.

MR lilla bäckenet är därmed en standardundersökning vid den lokala stadieindelningen av rektalcancer. Den används däremot inte rutinmässigt för lokal stadieindelning av alla tumörer i tjocktarmen.

Hur vet man om cancern har spridit sig?

Kolorektalcancer stadieindelas bland annat enligt TNM systemet. T beskriver hur långt primärtumören har vuxit genom tarmväggen och in i omgivande vävnad, N beskriver om regionala lymfkörtlar innehåller tumörceller och M beskriver om fjärrmetastaser finns. Vanliga lokaler för fjärrmetastaser är levern och lungorna, men cancern kan också sprida sig till bukhinnan och andra organ. Stadium tillsammans med tumörens biologiska egenskaper är avgörande för behandling och prognos.

Screening för kolorektalcancer

I Sverige erbjuds organiserad screening för kolorektalcancer med avföringsprov för dolt blod. Screeningen bygger på FIT och erbjuds vartannat år till personer mellan 60 och 74 år. Vid positivt prov erbjuds koloskopi. Syftet med screeningen är både att upptäcka cancer i ett tidigare stadium och att identifiera polyper som kan avlägsnas innan de hinner utvecklas till cancer. Screening kan därför minska både insjuknandet och dödligheten i kolorektalcancer.

Ett positivt FIT innebär inte automatiskt cancer. Blod i avföringen kan ha flera andra orsaker och därför behövs koloskopi för att fastställa varifrån blödningen kommer.

Hur behandlas tjocktarmscancer?

Kirurgi är den viktigaste kurativa behandlingen vid lokaliserad tjocktarmscancer. Den del av tjocktarmen där tumören sitter avlägsnas tillsammans med tillhörande blodkärl och regionala lymfkörtlar. De kvarvarande tarmändarna kan vanligtvis kopplas samman.

Efter operation analyseras tumören och lymfkörtlarna för att fastställa sjukdomens slutliga stadium. Vid vissa tumörer i stadium II och framför allt vid stadium III kan kompletterande cytostatikabehandling rekommenderas för att minska risken för återfall.

Hur behandlas ändtarmscancer?

Behandlingen av rektalcancer styrs i hög grad av tumörens lokala utbredning på MR och om sjukdomen har spridit sig. Vid tidig lokaliserad tumör kan kirurgi vara den huvudsakliga behandlingen.

Vid mer lokalt avancerad ändtarmscancer ges ofta strålbehandling, cytostatika eller en kombination av behandlingar före operation. Syftet är att minska risken för lokalt återfall och i vissa fall krympa tumören inför kirurgi.

Vilken operation som är möjlig beror bland annat på var i ändtarmen tumören sitter och dess relation till slutmuskeln. I vissa fall behöver en tillfällig eller permanent stomi anläggas.

Behandling vid metastaserad kolorektalcancer

Vid spridd kolorektalcancer anpassas behandlingen efter var metastaserna sitter, hur omfattande sjukdomen är och tumörens molekylära egenskaper. Behandlingen kan omfatta cytostatika, målriktade läkemedel och immunterapi.

Hos vissa personer med ett begränsat antal lever eller lungmetastaser kan kirurgi, ablation eller annan lokal behandling vara möjlig med kurativt syfte. Därför är en noggrann kartläggning av metastaser viktig innan behandlingen planeras.