Äggstockscancer

Vad är äggstockscancer?

Äggstockscancer är en malign tumörsjukdom som uppstår i eller i anslutning till äggstockarna. Begreppet används ofta även för närbesläktade cancersjukdomar som utgår från äggledarna eller bukhinnan, eftersom dessa sjukdomar kan ha liknande biologiska egenskaper, symtom och behandlingsprinciper. I Sverige diagnostiseras omkring 700 nya fall varje år, och sjukdomen är vanligast hos kvinnor efter klimakteriet.

Den vanligaste förekommande formen är epitelial äggstockscancer, som utgår från celler på eller i anslutning till äggstockens yta. Det finns även mer ovanliga former, exempelvis könscellstumörer och granulosacellstumörer, som ofta förekommer hos yngre kvinnor och kan ge andra tumörmarkörer i blodet.

Äggstockscancer kan vara svår att upptäcka tidigt eftersom symtomen ofta är diffusa. Många besvär från mage och bäcken har betydligt vanligare och ofarligare orsaker, men nytillkomna och ihållande symtom bör bedömas medicinskt.

Symtom vid äggstockscancer

Symtomen kan variera och utvecklas gradvis över tid. Med anledning av att symtombilden är relativt ospecifika försvåras utredningar och framförallt tiden från första symtom tills dess att man söker vård. Det är framför allt kombinationen av nytillkomna symtom och att besvären kvarstår över tid som kan motivera vidare utredning.

• ökande bukomfång eller svullen mage.
• tryckkänsla eller obehag i nedre delen av magen.
• smärta i bäcken eller buk.
• tidig mättnadskänsla eller minskad aptit.
• illamående eller förändrade avföringsvanor.
• täta urinträngningar.
• ofrivillig viktnedgång.
• trötthet och nedsatt allmäntillstånd .
• andfåddhet vid mer avancerad sjukdom, exempelvis om vätska samlas i lungsäcken .

Vid mer avancerad sjukdom kan vätska ansamlas i bukhålan, så kallad ascites, vilket kan ge tydligt ökat bukomfång, tyngdkänsla och ibland andningsbesvär.

Orsaker och riskfaktorer för äggstockscancer

Den exakta orsaken till äggstockscancer är oftast inte möjlig att fastställa hos en enskild person. Sjukdomen uppstår när celler i eller omkring äggstockarna får genetiska förändringar som gör att de börjar dela sig okontrollerat och undviker kroppens normala kontrollsystem. Vissa förändringar uppkommer under livet, medan andra kan vara ärftliga.

Risken påverkas av flera faktorer, framför allt ålder, ärftlighet, hormonell och reproduktiv historia samt vissa gynekologiska tillstånd. Att ha en riskfaktor betyder inte att man kommer att utveckla äggstockscancer, och sjukdomen kan även uppstå utan några kända riskfaktorer.

Risken för äggstockscancer ökar med stigande ålder och sjukdomen är vanligast efter klimakteriet. Detta hänger bland annat samman med att genetiska förändringar kan ansamlas i cellerna över tid. Mer ovanliga tumörformer, exempelvis vissa könscellstumörer, förekommer däremot oftare hos yngre kvinnor.

BRCA1 och BRCA2

Ärftliga mutationer i generna BRCA1 och BRCA2 är bland de viktigaste kända genetiska riskfaktorerna för äggstockscancer. Generna har en central funktion i cellernas reparation av DNA. När denna reparationsförmåga är nedsatt kan genetiska skador lättare ansamlas och bidra till cancerutveckling.

BRCA1 och BRCA2 är även kopplade till ökad risk för bland annat bröstcancer. Därför kan förekomst av både bröstcancer och äggstockscancer i samma familj väcka misstanke om ärftlig cancersjukdom och motivera genetisk rådgivning och testning.

Ärftlighet och familjehistoria

Risken är högre om en nära biologisk släkting, exempelvis mamma, syster eller dotter, har haft äggstockscancer. Risken ökar ytterligare om flera släktingar har drabbats eller om det finns en kombination av äggstocks och bröstcancer i familjen. Endast en mindre andel av all äggstockscancer har en tydligt ärftlig bakgrund, men ärftligheten är kliniskt viktig eftersom den kan påverka både uppföljning, förebyggande åtgärder och val av behandling.

Lynch syndrom

Lynch syndrom är ett ärftligt tillstånd som orsakas av mutationer i gener som normalt reparerar fel som uppstår när DNA kopieras. Tillståndet är framför allt känt för att öka risken för tjocktarmscancer och livmoderkroppscancer, men innebär även en ökad risk för äggstockscancer. Vid stark familjehistoria av exempelvis kolorektal cancer, livmoderkroppscancer och äggstockscancer kan genetisk utredning därför vara relevant.

Endometrios

Endometrios är förknippat med en något ökad risk för vissa typer av äggstockscancer, framför allt klarcellig och endometrioid äggstockscancer. Den absoluta risken för den enskilda personen är fortfarande låg och de allra flesta kvinnor med endometrios utvecklar aldrig äggstockscancer.

Ägglossningar och reproduktiv historia

Faktorer som innebär fler ägglossningar under livet har kopplats till en något högre risk för äggstockscancer. En möjlig förklaring är att varje ägglossning innebär biologisk aktivitet och vävnadsreparation i området kring äggstock och äggledare, vilket över lång tid kan öka möjligheten för genetiska förändringar att uppstå.

Graviditet och amning minskar antalet ägglossningar under livet och är associerade med en lägre risk. Kvinnor som inte har fött barn har statistiskt en något högre risk jämfört med kvinnor som genomgått flera fullgångna graviditeter.

P piller och hormonell påverkan

Användning av kombinerade p piller är associerad med en minskad risk för äggstockscancer. Den skyddande effekten ökar med längre användning och kan kvarstå under lång tid efter att behandlingen avslutats. Hormonersättning efter klimakteriet kan däremot påverka risken. Framför allt har längre behandling med enbart östrogen kopplats till en ökad risk för äggstockscancer. Den individuella nyttan och risken med hormonbehandling behöver därför alltid bedömas utifrån hela den medicinska situationen.

Tidigare bröstcancer

En tidigare bröstcancer innebär inte automatiskt att risken för äggstockscancer är kraftigt ökad. Sambandet är framför allt viktigt när bröstcancern ingår i ett ärftligt cancersyndrom, exempelvis vid mutation i BRCA1 eller BRCA2. Det är därför familjehistoria, ålder vid tidigare cancerdiagnos och genetiska fynd som avgör om en person har en tydligt förhöjd ärftlig risk.

Faktorer som kan minska risken för Äggstockscancer

Flera faktorer är associerade med en lägre risk för äggstockscancer, bland annat:

• användning av kombinerade p piller.
• fullgångna graviditeter.
• amning.
• färre ägglossningar under livet.
• förebyggande kirurgi hos personer med kraftigt förhöjd ärftlig risk .

Hos personer med dokumenterad mutation i exempelvis BRCA1 eller BRCA2 kan förebyggande borttagning av äggledare och äggstockar bli aktuell efter avslutad familjebildning. Detta är en specialistmedicinsk åtgärd som bedöms individuellt inom genetisk rådgivning och gynekologisk vård. Äggstockscancer kan även uppstå utan kända riskfaktorer. Ärftlighet är särskilt viktig vid vissa tumörtyper och genetisk utredning kan bli aktuell efter att diagnosen ställts.

Hur utreds misstänkt äggstockscancer?

Utredningen bygger på en kombination av sjukdomshistoria, gynekologisk undersökning, bilddiagnostik och blodprover. Ingen enskild undersökning kan ensam avgöra om en förändring i äggstocken är cancer.

Vid misstanke görs vanligtvis en gynekologisk undersökning och vaginalt ultraljud som första bilddiagnostiska steg. Om fynden eller symtomen ger fortsatt misstanke kompletteras utredningen med ytterligare bilddiagnostik och laboratorieprover. Vid välgrundad misstanke används ofta datortomografi av buk och thorax för att bedöma eventuell sjukdomsspridning.

CA 125 vid äggstockscancer

CA 125 är den viktigaste blodbaserade tumörmarkören vid misstanke om epitelial äggstockscancer. CA 125 är ett glykoprotein som kan frisättas i ökad mängd från vissa gynekologiska tumörer och från vävnader som bekläder buk och brösthåla. Ett förhöjt CA 125 kan förekomma vid äggstockscancer, men markören är inte specifik för cancer. Förhöjda nivåer kan även ses vid exempelvis endometrios, menstruation, graviditet, inflammation i bukhålan och flera andra godartade tillstånd.

Ett normalt CA 125 utesluter inte heller äggstockscancer. Vid tidig sjukdom kan värdet vara normalt, och vissa tumörtyper producerar inte CA 125 i någon större omfattning. Analysen används därför alltid tillsammans med kliniska fynd och bilddiagnostik.

Vid redan diagnostiserad epitelial äggstockscancer kan CA 125 även användas för att följa behandling och sjukdomsutveckling. Vårdprogrammet anger att CA 125 följer sjukdomsförloppet väl i en stor andel av fallen, men att det finns undantag, bland annat vid vissa mucinösa och klarcelliga tumörer.

HE4 och andra blodprover

Vid utredning av misstänkt epitelial äggstockscancer kan även andra laboratorieprover ingå. Regionala cancercentrum anger bland annat CA 125, S-HE4, CEA och CA 19-9 i den preoperativa utredningen vid välgrundad misstanke.

HE4 är en tumörmarkör som kan ge kompletterande information tillsammans med CA 125. HE4 kan vara förhöjt vid vissa epiteliala äggstockstumörer men ska, liksom CA 125, inte användas ensamt för att diagnostisera cancer.

CEA och CA 19-9 kan vara relevanta i vissa fall, särskilt när tumörens utseende eller kliniska bild väcker misstanke om mucinös tumör eller om det finns behov av att skilja en primär äggstockstumör från cancer som kan ha sitt ursprung i mag tarmkanalen eller andra organ.

Blodprover vid ovanligare former av äggstockscancer

Alla äggstockstumörer är inte epiteliala. Hos yngre kvinnor och vid misstanke om mer ovanliga tumörtyper kan andra blodprover vara särskilt relevanta.

• AFP kan vara förhöjt vid vissa könscellstumörer, exempelvis gulesäckstumörer.
• hCG kan vara förhöjt vid vissa germinalcellstumörer.
• LD kan ge kompletterande information och kan bland annat vara förhöjt vid dysgerminom.
• Inhibin B kan vara förhöjt vid granulosacellstumörer.
• AMH kan, liksom inhibin B, användas vid misstanke om granulosacellstumör.
• Kalcium kan vara relevant vid misstanke om den mycket ovanliga småcelliga äggstockscancern av hyperkalcemisk typ.

Vid misstanke om icke epitelial äggstockscancer rekommenderas en mer riktad provtagning utifrån ålder, tumörens utseende och den kliniska frågeställningen.

MR lilla bäckenet vid äggstockscancer

MR lilla bäckenet ger detaljerade bilder av äggstockar, livmoder, äggledare och övriga strukturer i bäckenet. MR har hög vävnadskontrast och kan vara särskilt värdefull när en förändring i äggstock eller adnex behöver karakteriseras närmare.

MR kan bidra till att bedöma om en förändring ser ut att vara exempelvis ett endometriom, teratom, fibrom, myom eller en möjlig malign tumör. Metoden har god förmåga att skilja många godartade förändringar från misstänkt maligna adnexförändringar, men kan inte säkert avgöra exakt vilken typ av äggstockscancer det rör sig om.

Vid misstanke om äggstockscancer används MR därför ofta som ett kompletterande verktyg, särskilt när ultraljud inte ger tillräcklig information eller när en förändring behöver karaktäriseras mer detaljerat. För kartläggning av eventuell spridning i buk, lymfkörtlar, lever eller thorax används ofta datortomografi.

Gynekologiskt ultraljud och MR kompletterar varandra

Gynekologiskt ultraljud är vanligtvis förstahandsmetod när en förändring i äggstockarna misstänks. Ultraljud kan visa bland annat storlek, form, cystiska och solida komponenter samt blodflöde i en förändring.

MR kan sedan ge ytterligare information om vävnadens sammansättning och relationen till omgivande strukturer. Kombinationen av gynekologisk undersökning, ultraljud, MR vid behov och relevanta tumörmarkörer ger en mer komplett bedömning än någon enskild undersökning.

Hur fastställs diagnosen?

Blodprover och bilddiagnostik kan ge en stark misstanke om äggstockscancer men den definitiva diagnosen fastställs genom histopatologisk undersökning av tumörvävnad. Vävnaden analyseras för att avgöra vilken tumörtyp det rör sig om och hur biologiskt aggressiv den är.

Vid misstänkt tidig operabel äggstockscancer görs ofta den slutliga vävnadsdiagnostiken i samband med operation. Vid mer avancerad sjukdom eller tydliga tecken på spridning kan vävnadsprov tas före behandling.

Hur bedöms om cancern har spridit sig?

Äggstockscancer sprider sig ofta inom bukhålan och kan engagerar bukhinnan, lymfkörtlar och andra organ. Därför behöver utredningen inte bara avgöra om en tumör finns i äggstocken utan även hur utbredd sjukdomen är.

Vid välgrundad misstanke används vanligtvis datortomografi av thorax och buk med kontrast för att kartlägga tumörutbredning, intraperitoneal spridning, levermetastaser och eventuell spridning utanför bukhålan. MR kan vara ett alternativ eller komplement i vissa situationer.

Behandling av äggstockscancer

Behandlingen beror på tumörtyp, stadium, genetiska egenskaper och patientens allmäntillstånd. För epitelial äggstockscancer består behandlingen ofta av en kombination av kirurgi och cytostatika. Kirurgin syftar till att avlägsna så mycket tumörvävnad som möjligt. Cytostatika ges ofta efter operation och i vissa fall före operation om sjukdomen är mer utbredd.

Vid vissa typer av äggstockscancer används även målriktade läkemedel, exempelvis PARP hämmare vid tumörer med vissa genetiska egenskaper. Genetisk analys av tumören och ibland ärftlighetsutredning kan därför påverka behandlingsvalet.

Prognos vid äggstockscancer

Prognosen varierar betydligt beroende på tumörtyp och hur utbredd sjukdomen är när diagnosen ställs. Tidig sjukdom som är begränsad till äggstocken har generellt bättre prognos än cancer som har spridit sig i bukhålan eller till andra organ. Eftersom symtomen kan vara diffusa upptäcks många fall först när sjukdomen har blivit mer utbredd. Det är därför viktigt att utreda ihållande nytillkomna symtom från buk och bäcken, särskilt när flera symtom förekommer samtidigt.

När bör man söka vård?

Kontakta vården om du får nytillkomna besvär som svullen mage, ihållande buk eller bäckensmärta, tidig mättnadskänsla, oförklarad viktnedgång eller förändrade urin eller avföringsvanor som inte går över.

Dessa symtom beror i de allra flesta fall på andra orsaker än äggstockscancer, men vid ihållande besvär kan gynekologisk undersökning, ultraljud och blodprov som CA 125 vara motiverade som del av vidare utredning.

Viktigt om blodprov och screening

CA 125, HE4 och andra tumörmarkörer ska inte användas som fristående screeningtester för äggstockscancer hos personer utan symtom eller andra riskfaktorer. Ett förhöjt värde betyder inte automatiskt cancer och normala värden kan inte säkert utesluta sjukdomen. Vid misstanke om äggstockscancer är det den samlade bedömningen av symtom, gynekologisk undersökning, bilddiagnostik och laboratorieprover som avgör om vidare utredning behövs.