Prostatacancer

Vad är prostatacancer?

Prostatacancer är en malign tumörsjukdom som utgår från prostatakörteln, en liten körtel som ligger under urinblåsan och omsluter urinröret. Prostatan har en viktig funktion i det manliga reproduktionssystemet genom att producera vätska som ingår i sädesvätskan. De flesta prostatacancrar växer långsamt och kan finnas i kroppen under många år utan att orsaka symtom. I vissa fall växer tumören snabbare och kan sprida sig (metastasera), främst till skelettet och lymfkörtlar.

Varje år insjuknar ungefär 10 000–12 000 män i Sverige. Risken ökar tydligt med åldern och prostatacancer är ovanlig före 50 års ålder. De flesta som diagnostiseras är över 65 år och medelåldern vid diagnos ligger runt 70 år. Detta beror både på att sjukdomen blir vanligare med stigande ålder och att PSA-tester ofta genomförs hos äldre män.

Orsaker och riskfaktorer för prostatacencer

Den exakta orsaken till prostatacancer är inte helt klarlagd. Sjukdomen uppstår när celler i prostatakörteln utvecklar genetiska förändringar som gör att de börjar dela sig okontrollerat. Flera faktorer påverkar risken att drabbas, och i de flesta fall är det en kombination av ålder, ärftlighet, hormonell påverkan och livsstil.

• Ålder – den starkaste riskfaktorn. Risken ökar tydligt efter 50 års ålder och majoriteten av fallen diagnostiseras hos män över 65 år.
• Ärftlighet – om en far eller bror haft prostatacancer fördubblas risken. Vid flera drabbade släktingar eller tidig debut ökar risken ytterligare.
• Genetiska mutationer – mutationer i exempelvis BRCA2 och vissa andra DNA-reparationsgener är kopplade till ökad risk och kan ge mer aggressiv sjukdom.
• Hormonell påverkan – testosteron och andra manliga könshormoner stimulerar prostatacellernas tillväxt, vilket är en förutsättning för att cancer ska utvecklas.
• Etnicitet – prostatacancer är vanligare och ofta mer aggressiv hos män med afrikanskt ursprung.
• Övervikt och metabol ohälsa – fetma, insulinresistens och metabolt syndrom har kopplats till ökad risk för mer aggressiva former av prostatacancer.
• Kost och livsstil – hög konsumtion av processat kött och låg fysisk aktivitet kan påverka risken, även om sambanden inte är helt entydiga.

Det är viktigt att skilja mellan risk att utveckla prostatacancer och risk att utveckla en aggressiv form. Många män får en låggradig prostatacancer som aldrig ger symtom, medan andra utvecklar en mer snabbväxande sjukdom som kräver behandling.

Symtom vid prostatacancer

Prostatacancer ger ofta inga symtom i ett tidigt skede. När symtom uppstår beror de vanligtvis på att tumören påverkar urinvägarna eller har spridit sig utanför prostatan. Symtomen kan likna dem vid godartad prostataförstoring, vilket är en mycket vanlig och ofarlig åkomma hos äldre män.

• Svag urinstråle
• Svårighet att komma igång med urineringen
• Ökat behov av att kissa, särskilt nattetid
• Känsla av att urinblåsan inte töms helt
• Sveda eller obehag vid urinering
• Blod i urinen eller sädesvätskan
• Smärta i bäcken, rygg eller höfter (kan tyda på spridning till skelettet)
• Oförklarlig trötthet eller viktnedgång

Vilken typ av smärta kan jag uppleva vid prostatacancer?

Smärta är oftast inte ett tidigt symtom vid prostatacancer, utan uppstår vanligtvis först vid mer avancerad sjukdom. Om cancern sprider sig till skelettet kan det ge en molande, djup och ihållande värk som ofta sitter i rygg, bäcken, höfter eller revben. Smärtan kan vara konstant, förvärras vid belastning och ibland även kännas tydligare nattetid eller i vila.

Vid lokalt avancerad prostatacancer kan vissa även uppleva tryckkänsla eller obehag i bäckenregionen. Om tumören påverkar urinvägarna kan smärtan ibland upplevas i samband med urinering eller ge en känsla av tyngd i nedre delen av magen.

Hur ställs diagnos vid prostatacancer?

Utredning av prostatacancer syftar till att avgöra om det finns en tumör i prostatan, hur biologiskt aggressiv den verkar vara, hur stor del av prostatan som är engagerad och om sjukdomen har vuxit utanför prostatakörteln eller spridit sig till lymfkörtlar eller skelett. Bedömningen bygger på flera olika informationskällor som tillsammans ger en mer tillförlitlig bild än något enskilt test.

• PSA prov mäter koncentrationen av prostataspecifikt antigen i blodet. PSA produceras av prostatans körtelceller och kan läcka ut i ökad mängd till blodbanan vid prostatacancer, men även vid godartad prostataförstoring, inflammation, infektion eller annan påverkan på prostatavävnaden. Ett förhöjt PSA är därför inte en cancerdiagnos i sig. Vid måttligt förhöjda nivåer bedöms ofta även utvecklingen över tid och PSA densitet, alltså PSA i relation till prostatans volym. PSA används både i den initiala utredningen och senare vid riskbedömning och uppföljning av diagnostiserad prostatacancer. Vid PSA mellan 3 och 10 µg/L och ett godartat palpationsfynd rekommenderar det nationella vårdprogrammet ofta ett nytt PSA prov innan man tar ställning till fortsatt utredning med magnetkamera eller biopsi.
• MR av prostata används för att kartlägga prostatans anatomi och identifiera områden där vävnadens signalmönster talar för kliniskt betydelsefull prostatacancer. Undersökningen bedöms enligt PI RADS systemet, där fyndens utseende vägs samman till en sannolikhetsgrad för kliniskt betydelsefull cancer. MR kan också ge information om tumörens storlek, om den ligger nära prostatakapseln och om det finns misstanke om växt utanför prostatan eller engagemang av sädesblåsorna. MR används dessutom för att styra biopsier mot de mest misstänkta områdena. Ett normalt MR fynd minskar sannolikheten för kliniskt betydelsefull cancer men utesluter inte all prostatacancer.
• Rektal palpation innebär att läkaren känner på prostatans bakre delar via ändtarmen. Undersökningen kan ge information om prostatans storlek, konsistens och symmetri samt om det finns hårda eller oregelbundna områden som inger misstanke om malignitet. Palpationen har begränsad känslighet eftersom små tumörer eller förändringar som ligger längre fram i prostatan kan missas. Ett tydligt malignitetsmisstänkt palpationsfynd har däremot stor betydelse och kan motivera biopsi även om PSA inte är kraftigt förhöjt eller MR inte visar ett tydligt fynd.
• Biopsi innebär att vävnadsprover tas från prostatan och granskas i mikroskop av en patolog. Proverna riktas ofta mot områden som identifierats som misstänkta på MR, och i vissa fall kompletteras de med systematiska vävnadsprover från andra delar av prostatan. Det är vävnadsanalysen som visar om det finns cancerceller och hur de är organiserade. Tumörens aggressivitet graderas enligt Gleason systemet och anges även som ISUP Grade Group från 1 till 5. Ju högre grad, desto mer avvikande är cancercellerna från normal prostatavävnad och desto större är risken generellt för snabbare tillväxt och spridning. Biopsiresultatet är därför centralt både för diagnosen och för valet mellan exempelvis aktiv monitorering, kirurgi eller strålbehandling.
• Riskklassificering görs när cancer har påvisats. Då vägs PSA nivå, kliniskt tumörstadium, MR fynd, Gleason summa och ISUP grad samman för att placera sjukdomen i en riskgrupp. Det svenska vårdprogrammet delar bland annat in prostatacancer i mycket låg risk, låg risk, gynnsam mellanrisk, ogynnsam mellanrisk, hög risk och mycket hög risk. Riskgruppen är viktig eftersom den påverkar både prognosbedömning och behandlingsstrategi. En tumör med lågt PSA, begränsad utbredning och ISUP grad 1 kan ofta följas med aktiv monitorering, medan högre riskgrupper oftare kräver aktiv behandling och mer omfattande utredning.
• Stadieindelning beskriver hur långt sjukdomen har spridit sig och görs enligt TNM systemet. T kategorin beskriver den lokala tumörens utbredning i och omkring prostatan, N kategorin beskriver eventuell spridning till regionala lymfkörtlar och M kategorin anger om fjärrmetastaser förekommer. Alla patienter behöver inte genomgå omfattande metastasutredning. Vid låg och mellanrisk prostatacancer görs vanligtvis ingen sådan utredning om det inte finns symtom som väcker misstanke om skelettmetastaser. Vid hög och mycket hög risk används däremot bilddiagnostik i större utsträckning för att kartlägga eventuell spridning.
• Bilddiagnostik vid misstänkt spridning kan omfatta datortomografi eller MR av buk och bäcken, skelettscintigrafi och i utvalda fall PSMA PET DT. Syftet är att identifiera metastaser i framför allt lymfkörtlar och skelett. PSMA PET DT har hög känslighet för prostatacancerceller som uttrycker prostataspecifikt membranantigen och kan därför upptäcka små metastaser som inte alltid syns med konventionell bilddiagnostik. Enligt det nationella vårdprogrammet kan PSMA PET DT övervägas vid prostatacancer med hög eller mycket hög risk och används även vid oklara fynd på annan bilddiagnostik.

Diagnosen prostatacancer bygger alltså på en samlad bedömning. Ett högt PSA visar inte i sig att cancer finns och ett misstänkt MR fynd är inte samma sak som en säker diagnos. Det är framför allt vävnadsprovet som bekräftar malignitet, medan PSA, MR, palpation, tumörgradering och eventuell metastasutredning tillsammans avgör hur sjukdomen ska klassificeras och behandlas.

Vid diagnostiserad prostatacancer bedöms ofta tumörens aggressivitet med Gleason score/ISUP-grad samt PSA-nivå och bildfynd, vilket hjälper till att avgöra behandling.

Prognos och behandling

Prognosen vid prostatacancer varierar beroende på hur tidigt sjukdomen upptäcks och hur aggressiv tumören är. Många prostatacancrar växer långsamt och kan behandlas effektivt, medan andra former är mer snabbväxande och kräver mer omfattande behandling. Behandlingen anpassas efter tumörens stadium, patientens ålder och allmäntillstånd. I vissa fall behövs ingen omedelbar behandling, utan man följer sjukdomen noggrant.

• Aktiv monitorering – används vid låg-risk prostatacancer där tumören bedöms växa långsamt. Patienten följs regelbundet med PSA, MR och ibland biopsier.
• Operation (radikal prostatektomi) – prostatan opereras bort, ofta vid lokaliserad cancer hos patienter med förväntad lång överlevnad.
• Strålbehandling – kan ges som alternativ till operation eller i kombination med hormonbehandling.
• Hormonbehandling – sänker testosteronnivåerna och bromsar cancerns tillväxt. Används ofta vid mer avancerad sjukdom.
• Cytostatika och andra läkemedel – kan användas vid spridd prostatacancer, ibland tillsammans med modern målriktad behandling.
• Palliativ behandling – syftar till symtomlindring vid avancerad sjukdom, exempelvis smärtlindring vid skelettmetastaser.

Vid tidigt upptäckt prostatacancer är prognosen ofta god och många blir botade. Därför är det viktigt att utreda långvariga urinbesvär eller förhöjt PSA, särskilt hos män över 50 år eller vid ärftlighet.