Levercancer

Hepatocellulär cancer (HCC)

Hepatocellulär cancer, HCC, är den vanligaste formen av primär levercancer hos vuxna. Primär levercancer innebär att tumören har uppstått i själva levern, till skillnad från levermetastaser där en cancer från ett annat organ har spridit sig till levern. HCC utvecklas från leverns huvudsakliga celltyp, hepatocyterna.

I Sverige diagnostiseras drygt 700 personer med levercancer varje år. Sjukdomen är betydligt vanligare hos män än hos kvinnor och förekommer framför allt hos äldre personer. HCC utvecklas ofta i en lever som redan är kroniskt skadad, särskilt vid levercirros eller långvarig infektion med hepatit B eller hepatit C. Personer med förhöjd risk kan därför följas regelbundet för att upptäcka nya leverförändringar i ett tidigare skede.

Hepatocellulär cancer, HCC

Hepatocellulär cancer är den vanligaste primära levercancern och uppstår när hepatocyter får genetiska förändringar som gör att cellerna börjar växa okontrollerat. Tumören kan uppträda som en enskild förändring, som flera tumörhärdar eller som mer diffus tumörväxt i levern. HCC kan växa in i leverns blodkärl, framför allt portavenen, och kan även sprida sig utanför levern. Vanliga lokaler vid fjärrspridning är lungor, lymfkörtlar, skelett och binjurar.

Symtom vid levercancer

Levercancer kan ge få eller ospecifika symtom i ett tidigt skede. Hos personer med redan känd cirros kan det första tecknet ibland vara att leverfunktionen försämras utan någon annan tydlig förklaring.

Förekommande symtom och tecken kan innefatta:

• smärta eller obehag under höger revbensbåge.
• tryckkänsla eller fyllnadskänsla i övre delen av magen .
• ofrivillig viktnedgång .
• minskad aptit och tidig mättnadskänsla.
• trötthet och försämrat allmäntillstånd.
• illamående .
• förstorad lever.
• svullen mage på grund av ascites.
• gulsot med gul hud och gula ögonvitor .
• mörk urin och ljus avföring vid uttalad gallstas eller leverpåverkan .

Symtomen är inte specifika för levercancer och kan förekomma vid flera andra lever och gallvägssjukdomar. Nytillkomna symtom hos en person med cirros eller annan kronisk leversjukdom bör därför bedömas medicinskt.

Orsaker och riskfaktorer för levercancer

HCC utvecklas ofta efter många års kronisk leverskada. Upprepad inflammation och vävnadsskada leder till att leverceller kontinuerligt behöver nybildas. Med tiden kan genetiska förändringar ansamlas och bidra till att en malign cellklon utvecklas.

Levercirros

Levercirros är en av de viktigaste riskfaktorerna för hepatocellulär cancer. Cirros är ett sent stadium av långvarig leverskada där frisk levervävnad successivt ersätts av ärrvävnad (fibros), vilket förändrar leverns struktur och försämrar dess funktion.

Flera leversjukdomar kan med tiden leda till cirros. Det gäller bland annat långvarig hög alkoholkonsumtion, kronisk virushepatit och metabolt associerad fettlever. Vid fettlever lagras för mycket fett i levern. Hos vissa personer utvecklas även inflammation och fibros, som över tid kan bli så uttalad att cirros uppstår. Risken för HCC är särskilt förhöjd när leverskadan har utvecklats till avancerad fibros eller cirros.

Hepatit B och hepatit C

Kronisk infektion med hepatit B eller hepatit C är etablerade riskfaktorer för levercancer. Kronisk hepatit kan under många år orsaka inflammation, fibros och cirros, vilket i sin tur ökar risken för HCC. Vid kronisk hepatit B kan HCC även utvecklas utan fullt utvecklad cirros. Personer med vissa riskprofiler kan därför följas med regelbunden leverövervakning även om cirros inte är etablerad.

Alkoholrelaterad leversjukdom

Långvarig hög alkoholkonsumtion kan orsaka fettlever, inflammation och så småningom levercirros. Det är framför allt när cirros har utvecklats som risken för HCC blir tydligt förhöjd.

Fettlever och metabol sjukdom

Metabolt associerad steatotisk leversjukdom kan utvecklas hos personer med exempelvis obesitas, typ 2 diabetes, insulinresistens och andra delar av metabolt syndrom. Hos vissa personer utvecklas sjukdomen vidare till inflammation, fibros och cirros, vilket kan öka risken för HCC.

Ärftliga och andra leversjukdomar

Vissa mer ovanliga leversjukdomar kan också öka risken för HCC, exempelvis hemokromatos och andra tillstånd som orsakar långvarig leverinflammation eller fibros. Att ha en riskfaktor innebär inte att levercancer kommer att utvecklas. Risken påverkas bland annat av graden av leverskada, ålder, andra sjukdomar och hur länge levern har varit påverkad.

Utredning vid misstänkt levercancer

Utredningen av misstänkt HCC bygger framför allt på bilddiagnostik av levern. Till skillnad från många andra cancerformer kan HCC i vissa situationer diagnostiseras utifrån ett typiskt bildmönster utan att vävnadsprov behöver tas. Detta gäller framför allt personer med hög risk, exempelvis patienter med levercirros eller kronisk hepatit B, där en fokal leverförändring visar ett karakteristiskt kontrastmönster på datortomografi eller MR.

MR lever vid misstanke om HCC

MR lever är en etablerad metod för att undersöka fokala förändringar i levern och kan ge detaljerad information om tumörens storlek, antal, vävnadskaraktär och relation till leverns blodkärl. MR har hög kontrastupplösning och kan bland annat bedöma fettinlagring, fibros och järninlagring i levern. Med dynamisk kontrastundersökning kan radiologen dessutom analysera hur en leverförändring tar upp och utsöndrar kontrast under olika faser.

HCC har ofta ett karakteristiskt kontrastmönster med ökad kontrastuppladdning under artärfasen och relativ minskning av kontrast i senare faser, så kallad washout. Hos personer med hög risk kan detta bildmönster i rätt kliniskt sammanhang vara tillräckligt för diagnos.

RCC rekommenderar att MR lever används framför allt när datortomografi inte ger ett entydigt svar vid en fokal förändring i en cirrotisk lever. Bedömningen görs ofta enligt standardiserade kriterier som LI RADS.

Datortomografi och annan bilddiagnostik

Vid misstanke om primär levercancer används ofta flerfas datortomografi av lever och buk tillsammans med datortomografi av thorax. Undersökningen används både för att karakterisera tumören och för att kartlägga eventuell spridning.

AFP vid levercancer

AFP är ett protein som normalt förekommer i höga nivåer under fosterutvecklingen men endast i låga koncentrationer hos vuxna. AFP kan stiga vid hepatocellulär cancer och används därför som en tumörmarkör i vissa delar av utredningen och uppföljningen.

Ett förhöjt AFP innebär dock inte att en person har levercancer. AFP kan även stiga vid andra leversjukdomar och vissa andra tumörsjukdomar. Samtidigt har en betydande andel personer med HCC normala AFP nivåer.

AFP rekommenderas därför inte som ett fristående diagnostiskt test för HCC. RCC anger att markören har otillräcklig sensitivitet och specificitet för att ensam ställa diagnosen. Höga AFP nivåer kan däremot ha prognostisk betydelse och används bland annat i vissa bedömningar inför levertransplantation.

Vilka andra blodprover kan vara relevanta?

Blodprover används framför allt för att bedöma leverfunktion, bakomliggande leversjukdom och patientens förutsättningar för behandling. De kan också bidra till att upptäcka komplikationer av cirros eller avancerad tumörsjukdom.

Relevanta blodprover kan exempelvis vara:

• ALAT och ASAT för att bedöma hepatocellulär påverkan.
• ALP och GT vid gallvägspåverkan.
• bilirubin som speglar leverns förmåga att hantera och utsöndra bilirubin.

Vid misstanke om bakomliggande kronisk leversjukdom kan även riktad provtagning för exempelvis hepatit B, hepatit C, järnöverskott eller andra specifika orsaker vara aktuell.

Kan ett blodprov upptäcka levercancer?

Nej, det finns inget enskilt blodprov som säkert kan diagnostisera eller utesluta HCC. AFP kan vara förhöjt, men normal AFP nivå utesluter inte levercancer och ett förhöjt värde kan ha andra orsaker. Diagnostiken av HCC bygger därför framför allt på bilddiagnostik och patientens riskprofil. Blodproverna fungerar som kompletterande information och används för att bedöma leverfunktion, tumöraktivitet och behandling.

Behövs biopsi för att diagnostisera HCC?

Biopsi behövs inte alltid vid misstänkt hepatocellulär cancer. Hos en person med levercirros eller annan tydlig hög risk kan en leverförändring med typiska radiologiska egenskaper på kontrastförstärkt MR eller datortomografi i vissa fall diagnostiseras som HCC utan vävnadsprov. Om bilddiagnostiken inte visar ett typiskt mönster, om patienten saknar en etablerad riskbakgrund eller om det finns misstanke om en annan tumörtyp kan vävnadsprov behövas. Provet undersöks då histopatologiskt för att avgöra vilken typ av tumör det rör sig om.

Hur bedöms om levercancern har spridit sig?

HCC kan sprida sig inom levern, växa in i leverns större blodkärl eller metastasera till andra organ. Vid fjärrspridning är lungor, regionala lymfkörtlar, skelett och binjurar vanliga lokaler.

Bilddiagnostik av lever, buk och thorax används därför för att kartlägga sjukdomens utbredning. Tumörens antal, storlek, kärlinväxt, eventuell spridning och den kvarvarande leverfunktionen vägs samman inför behandlingsbeslut.

Behandling av hepatocellulär cancer

Behandlingen av HCC styrs inte enbart av tumörens storlek och spridning. Eftersom många patienter samtidigt har cirros behöver även leverns återstående funktion vägas in. Två personer med tumörer av liknande storlek kan därför behöva helt olika behandling beroende på leverfunktion och övrigt hälsotillstånd.

Vid tidig HCC kan kurativ behandling vara möjlig genom kirurgisk resektion, levertransplantation eller lokal tumörbehandling med ablation. Vid mer utbredd sjukdom kan lokalregional behandling användas, exempelvis transarteriell behandling där tumörens blodförsörjning angrips via leverns artärer. Vid avancerad eller spridd HCC kan systemisk läkemedelsbehandling med immunterapi och andra målriktade läkemedel bli aktuell.

Levertransplantation vid HCC

Levertransplantation kan vara en behandlingsmöjlighet för utvalda patienter med tidig HCC och samtidig avancerad kronisk leversjukdom. Transplantationen behandlar både tumören och den bakomliggande sjuka levern.

Bedömningen inför transplantation bygger på flera faktorer, bland annat tumörernas antal och storlek, eventuell kärlinväxt eller spridning och ibland AFP nivåer. Urvalet görs inom specialiserad lever och transplantationsvård.

Prognos vid levercancer

Prognosen vid HCC varierar kraftigt och påverkas både av tumörstadiet och den underliggande leverfunktionen. En liten lokaliserad tumör i en lever med relativt bevarad funktion har helt andra behandlingsmöjligheter än en avancerad cancer hos en person med uttalad cirros. Den relativa femårsöverlevnaden för levercancer som grupp ligger omkring 25%, men populationsstatistik kan inte användas för att förutsäga prognosen för en enskild patient.

När bör man söka vård?

Kontakta vården vid nytillkommen eller ihållande smärta under höger revbensbåge, oförklarad viktnedgång, försämrad aptit, ökande bukomfång eller andra nytillkomna symtom som kan tyda på leverpåverkan. Personer med känd levercirros, kronisk hepatit B eller annan sjukdom som innebär hög risk för HCC bör följa den plan för regelbunden leverövervakning som har rekommenderats av behandlande läkare.

Gulsot, snabbt ökande buksvullnad, blodiga kräkningar, svart avföring, förvirring eller uttalad försämring av allmäntillståndet kan vara tecken på allvarlig leversjukdom och bör bedömas skyndsamt.

Viktigt om screening och hälsokontroller

MR lever och AFP används inte som allmän screening för levercancer hos personer utan särskilda riskfaktorer. Strukturerad övervakning är framför allt aktuell för personer med tydligt förhöjd risk, exempelvis vid levercirros och vissa former av kronisk hepatit B. Vid misstanke om levercancer är det kombinationen av medicinsk bakgrund, leverfunktion, bilddiagnostik och vid behov ytterligare undersökningar som avgör om HCC föreligger.