Snabbversion
Cushings syndrom uppstår när kroppen under lång tid utsatts för för höga nivåer av stresshormonet kortisol. Den vanligaste orsaken är långvarig behandling med kortisonläkemedel, men tillståndet kan också orsakas av tumörer i hypofysen (Cushings sjukdom), binjurarna eller på andra ställen i kroppen.
Vanliga tecken inkluderar central viktuppgång, tunt skör hud med blåmärken eller lila bristningar, muskelsvaghet, högt blodtryck samt humörförändringar. Diagnosen ställs genom specifika kortisolprover (i saliv, urin eller via dexametasonhämmande test) i kombination med ACTH-mätning för att hitta orsaken. Behandlingen anpassas efter grundorsaken och består oftast av trappvis nedtrappning av läkemedel, kirurgisk operation av tumörer eller kortisolsänkande mediciner. Återhämtningen kräver ofta god tid och långsiktig uppföljning.
Cushings kan smyga sig på. Det börjar ofta med sådant som lätt avfärdas: viktuppgång trots oförändrade vanor, blåmärken som dyker upp utan tydlig orsak, ett blodtryck som plötsligt blir svårt att få ned eller en ovanlig trötthet som inte passar in i resten av livet. När flera sådana förändringar kommer samtidigt kan förklaringen ligga i kroppens stresshormon, kortisol.
Vad innebär Cushings syndrom?
Cushings syndrom innebär att kroppen under längre tid utsätts för för höga nivåer av kortisol. Kortisol bildas i binjurarna och hjälper normalt kroppen att reglera blodtryck, blodsocker, ämnesomsättning och immunförsvar. När nivåerna blir kroniskt förhöjda påverkas nästan hela kroppen, från hud och muskler till skelett, hjärna och hjärta.
Tillståndet kan vara svårt att upptäcka tidigt eftersom symtomen liknar betydligt vanligare problem, som stress, övervikt, typ 2-diabetes eller sömnbrist. Just därför blir kombinationen av symtom viktigare än ett enskilt fynd. En person med Cushings kan till exempel både få central viktuppgång, tunnare armar och ben, lätt att få blåmärken och samtidigt utveckla högt blodtryck eller förhöjt blodsocker.
Cushings syndrom är ovanligt, men det är medicinskt betydelsefullt eftersom obehandlad hyperkortisolism ökar risken för bland annat blodpropp, infektioner, benskörhet, depression och hjärt-kärlsjukdom. Det gör att tillståndet behöver tas på allvar, även när symtomen först verkar vara diffusa.
Orsak till Cushings - läkemedel, hypofys, binjure eller annan tumör
Den vanligaste orsaken till Cushings syndrom totalt sett är behandling med glukokortikoider, alltså läkemedel som liknar kortisol. Det kan handla om tabletter, injektioner och ibland även annan steroidbehandling beroende på dos, behandlingstid och hur läkemedlet används. Exempel är behandling vid astma, reumatiska sjukdomar, inflammatorisk tarmsjukdom eller efter organtransplantation.
När kroppen själv producerar för mycket kortisol talar man om endogent Cushings syndrom. Då finns flera möjliga mekanismer. Den vanligaste endogena formen är att en godartad tumör i hypofysen bildar för mycket ACTH, ett hormon som stimulerar binjurarna att producera kortisol. Den formen kallas ofta Cushings sjukdom, vilket alltså är en undergrupp av Cushings syndrom.
En annan orsak är att en tumör utanför hypofysen producerar ACTH, så kallad ektopisk ACTH-produktion. Det ses bland annat vid vissa lungtumörer, men även andra organ kan vara inblandade. I andra fall sitter problemet direkt i binjuren, till exempel i ett adenom eller mer sällsynt en malign tumör som producerar kortisol självständigt.
I praktiken börjar utredningen ofta med en enkel men avgörande fråga: använder personen steroider? Om svaret är ja kan det i sig förklara symtombilden och förändra hela handläggningen. Det är också skälet till att läkemedelsanamnesen är central, även när doserna inte upplevs som “så höga”.
Symtom på Cushings syndrom som väcker misstanke
Symtomen utvecklas ofta gradvis. Många märker först att fettfördelningen förändras: mer fett på buken, runt ansiktet och över övre delen av ryggen, medan armar och ben blir relativt smalare. Ett runt ansikte, fettansamling mellan skuldrorna och breda rödvioletta hudbristningar över buk, höfter eller bröst är klassiska fynd.
Huden blir ofta tunnare och skörare. Sår kan läka långsammare, akne kan tillkomma och blåmärken uppstår lättare än tidigare. Samtidigt bryts muskelvävnad ned, vilket kan ge svaghet i lår och axlar. Den som tidigare gick i trappor utan problem kan börja behöva ta stöd i räcket eller få svårt att resa sig från huk.
Kortisolöverskott påverkar även hormoner och nervsystem. Kvinnor kan få ökad behåring och oregelbunden eller utebliven mens. Män kan få sänkt libido, erektionssvårigheter eller nedsatt fertilitet. Nedstämdhet, irritabilitet, ångest, sömnproblem och koncentrationssvårigheter är också vanliga och kan ibland dominera bilden.
Hos barn syns ofta en särskild kombination: viktuppgång samtidigt som längdtillväxten bromsas. Hos vuxna bör misstanken öka om flera av följande förekommer samtidigt:
central viktuppgång med relativt tunna extremiteter
lätt att få blåmärken eller breda lila striae
muskelsvaghet, särskilt i lår och skuldror
nydebuterat eller svårbehandlat högt blodtryck
förhöjt blodsocker eller diabetes
benskörhet eller frakturer utan tydligt trauma
Biomarkörer och prover som påverkas vid Cushings
Det mest centrala vid Cushings är att påvisa förhöjd kortisolexponering och rubbad dygnsrytm. Normalt sjunker kortisol tydligt sent på kvällen och under natten. Vid Cushings uteblir ofta detta nattliga fall, vilket gör sent kvällsprov av salivkortisol till en viktig biomarkör i utredningen.
Tre förstahandstester används brett för att fånga endogent kortisolöverskott:
sent kvällsprov av salivkortisol
24-timmars urin för fritt kortisol
lågdos dexametasonhämningstest, där kortisol normalt ska sjunka men inte gör det vid Cushings
Om screeningprover talar för Cushings går man vidare med provtagning för att hitta källan. Då är ACTH centralt. Ett lågt ACTH talar för att binjuren själv producerar för mycket kortisol, medan normalt eller högt ACTH pekar mot hypofys eller ektopisk ACTH-produktion. Därefter används bilddiagnostik och ibland specialiserad provtagning för att avgöra var överproduktionen sitter.
Utöver de diagnostiska biomarkörerna påverkas flera andra laboratorievärden indirekt. Kortisolöverskott är kopplat till förhöjt glukos, insulinresistens, dyslipidemi och ibland hypokalemi, särskilt vid uttalad ACTH-driven eller ektopisk sjukdom. Även blodtryck, bentäthet och inflammationskänslighet påverkas, även om dessa inte i sig ställer diagnosen. För den som söker svar på diffusa metabola symtom kan därför ett bredare perspektiv vara värdefullt: glukos, HbA1c, blodfetter och ibland kalium kan ge ledtrådar om att något hormonellt inte står rätt till.
Det är samtidigt viktigt att känna till att ett enstaka avvikande prov inte räcker. Kortisol kan påverkas av depression, hög alkoholkonsumtion, svår fetma, dåligt reglerad diabetes och vissa läkemedel. Därför krävs ofta minst två patologiska tester och en bedömning i rätt kliniskt sammanhang.
Behandling av Cushings och vad som händer efteråt
Behandlingen styrs av orsaken. Om tillståndet orsakas av steroidläkemedel försöker man, när det är medicinskt möjligt, sänka dosen gradvis eller byta behandling. Det måste ske under medicinsk kontroll eftersom långvarig steroidbehandling också kan hämma kroppens egen kortisolproduktion.
Vid endogent Cushings är kirurgi oftast förstahandsbehandling. Hypofystumörer opereras vanligen via näsan med transsfenoidal kirurgi. Binjuretumörer behandlas oftast med operation där den sjuka binjuren tas bort. Ektopiska ACTH-producerande tumörer opereras om det är möjligt, och vid cancersjukdom kan även onkologisk behandling behövas.
När operation inte räcker, inte är möjlig eller när man väntar på effekt av annan behandling används läkemedel som sänker kortisolnivåerna. Det kan även användas bland annat läkemedel som hämmar steroidproduktionen, och i vissa fall hypofysriktad behandling eller glukokortikoidreceptorblockad, särskilt när diabetes eller glukosintolerans är ett stort problem. Strålbehandling kan bli aktuell vid kvarstående eller återkommande Cushings sjukdom från hypofysen.
Återhämtningen tar ofta längre tid än många väntar sig. Kortisol kan normaliseras före patienten känner sig återställd. Muskelsvaghet, psykiska symtom, blodtryck, diabetesrisk och benskörhet kan kräva fortsatt uppföljning under lång tid, även efter framgångsrik behandling. Riktlinjer betonar därför livslång uppföljning av samsjuklighet och risk för återfall hos många patienter.
