Ont i nacke och axlar - när är det dags att undersöka med MR?

Ont i nacke och axlar kommer ofta smygande. Det kan börja som stelhet efter en arbetsdag vid datorn, en molande värk mellan skulderbladen eller smärta som drar ut i axeln när du vrider huvudet. För vissa stannar besvären där. För andra tillkommer domningar, kraftnedsättning eller en känsla av att handen inte riktigt lyder.

Från vanlig stelhet till klämda nerver – så förstås smärtan i halsryggen

Ont i nacke och axlar är ett brett symtom, inte en diagnos. Smärtan kan komma från muskler, leder, diskar, nervrötter eller från strukturer i själva halsryggen. Därför blir symtombilden viktig när man försöker förstå orsaken.

Många beskriver värk i nacken med utstrålning mot skuldra, skulderblad eller överarm. Smärta från halsryggen kan också ge refererad smärta, vilket betyder att hjärnan tolkar signalen som om den kommer från axeln trots att orsaken sitter i nacken. Det är en vanlig förklaring när axelbesvär och nackbesvär överlappar.

När en nervrot i halsryggen blir irriterad eller klämd talar man om cervikal radikulopati. Då är det vanligt med smärta som strålar från nacken ut i axel och arm, ibland tillsammans med stickningar, domningar eller svaghet i vissa muskler. Besvären följer ofta ett mönster som motsvarar den påverkade nervroten.

Vissa symtom kräver snabbare bedömning. Det gäller särskilt gångsvårigheter, fumlighet i händerna, uttalad svaghet, balansproblem, ökade reflexer eller påverkan på blåsa och tarm. Den typen av fynd kan tala för påverkan på ryggmärgen, så kallad cervikal myelopati, där fördröjd diagnos kan ge sämre utfall.

Andra varningssignaler är feber, oförklarad viktnedgång, nattlig smärta som inte släpper i vila, tidigare cancersjukdom, immunosuppression, nylig infektion eller trauma. Då behöver man tänka bredare än vanlig förslitning och överväga infektion, inflammatorisk sjukdom, fraktur eller tumör.

Anatomi i kotpelaren – så fungerar halsryggen

Halsryggen är den översta delen av kotpelaren och består av sju halskotor, C1 till C7. Trots att det finns sju kotor finns åtta nervrötter, C1 till C8. De första sju cervikala nervrötterna lämnar ryggraden ovanför respektive kota, medan C8 går ut mellan C7 och T1.

Mellan kotorna ligger diskar som fungerar som stötdämpare och hjälper nacken att röra sig mjukt. I kotpelaren finns också facettleder, ligament och ett rymligare spinalkanalssystem än längre ned i ryggen, eftersom ryggmärgen passerar här. Det är just kombinationen av rörlighet och känsliga nervstrukturer som gör halsryggen både funktionell och sårbar.

Nervrötterna från halsryggen försörjer känsel och muskelkraft i nacke, axlar, armar och händer. Ett förenklat exempel är att C5 ofta hänger ihop med skuldra och överarm, medan C6 och C7 oftare ger symtom längre ut i arm och hand. Därför frågar läkaren ofta exakt var smärtan sitter, vilka fingrar som domnar och om du tappar styrka när du lyfter, greppar eller knäpper knappar.

Det är också därför två personer med “ont i nacken” kan ha helt olika tillstånd. Den ena har muskulär smärta efter statiskt arbete, den andra har en disk som buktar mot en nervrot, och en tredje har trängsel i spinalkanalen med påverkan på ryggmärgen. Symtomen styr därför både undersökningen och om MR halsrygg är motiverad.

Vilka tillstånd kan ge ont i nacke och axlar?

Den vanligaste orsaken är ospecifik nacksmärta, ofta kopplad till muskelspänning, överbelastning eller åldersrelaterade förändringar i leder och diskar. Smärtan sitter då främst lokalt i nacke och skulderpartiet och kan förvärras av statiska arbetsställningar, stress eller ensidiga rörelser.

Ett vanligt specifikt tillstånd är cervikal radikulopati. Då trycker en disk eller benpålagring i ett nervrotsutträde, så kallad foraminal stenos, mot nerven. Det kan ge skarp eller brännande smärta som strålar ut i axel och arm, ibland med nedsatt känsel, svaghet eller förändrade reflexer. MR är här den bästa metoden för att bedöma mjukdelar, diskar och nervpåverkan.

Ett mer allvarligt tillstånd är degenerativ cervikal myelopati. Då har förträngning i halsryggen börjat påverka ryggmärgen, inte bara en enskild nervrot. Patienten kan söka för nacksmärta och axelvärk, men det som väcker misstanke är ofta sämre finmotorik, bredspårig gång, balanssvårigheter eller domningar i både händer och ben. MR är förstahandsmetod för att bekräfta kompression av ryggmärgen.

Ibland sitter grundproblemet inte i halsryggen alls. Smärta i axelregionen kan bero på rotatorcuffbesvär, impingement, frusen skuldra eller lokal artros i axelleden. Omvänt kan en patient med “axelproblem” egentligen ha nervrotsirritation från nacken. Just därför ingår ofta både neurologisk undersökning och bedömning av själva axeln innan man bestämmer vilken bilddiagnostik som är rimlig.

När kan en MR halsrygg vara aktuell?

MR halsrygg är inte första åtgärd för all nacksmärta. Vid nytillkommen nacksmärta utan trauma och utan varningssignaler rekommenderas ofta klinisk bedömning och initial konservativ behandling, eftersom många blir bättre med tid, anpassad aktivitet och symtomlindring. Bildfynd och symtom stämmer dessutom inte alltid överens; många vuxna har åldersförändringar på MR utan att ha besvär.

MR blir mer aktuell när symtomen tyder på nervpåverkan eller när förloppet inte följer det förväntade mönstret. Det gäller till exempel vid ihållande utstrålning i arm, progressiv svaghet, känselbortfall, misstänkt myelopati eller utebliven förbättring efter flera veckors behandling. MR utan kontrast normalt inte är förstahandsval vid ospecifik nacksmärta utan röda flaggor, men blir relevant vid neurologiska frågeställningar och mer komplex klinik.

Ett praktiskt exempel är personen som haft ont i nacke och axlar i två månader och nu får domningar i tumme och pekfinger när huvudet böjs bakåt. Ett annat är om man först sökt för stel nacke men sedan börjar tappa greppstyrka och fumla med tangentbord eller verktyg. I sådana fall ger MR ofta mer värdefull information än slätröntgen, eftersom undersökningen visar diskar, nervrötter, spinalkanal och ryggmärg.

Vid trauma, misstänkt fraktur eller tydlig skelettpåverkan kan CT vara viktigare i det akuta skedet. Om frågeställningen gäller infektion, tumör eller tidigare operation kan MR ibland göras med kontrast beroende på klinisk situation. Valet av undersökning styrs alltså av vad man letar efter, inte bara av var det gör ont.

Vilka undersökningar och frågeställningar är aktuella inför MR halsrygg?

En MR halsrygg blir bäst när remissen innehåller en tydlig klinisk frågeställning. Radiologen behöver veta om man misstänker diskbråck, nervrotskompression, spinal stenos, myelopati, inflammation, tumör eller posttraumatiska förändringar. “Nackont” som ensam frågeställning ger sämre träffsäkerhet än en remiss som beskriver symtomens mönster och fynd vid undersökning.

I den kliniska bedömningen brukar man gå igenom:

• smärtans lokalisation, duration och utstrålning
• domningar, stickningar, svaghet och finmotorik
• gångförmåga, balans och eventuella blåssymtom
• trauma, feber, viktnedgång, tidigare cancersjukdom och infektionstecken
• om besvären provoceras av nackrörelser eller lindras i vissa positioner

Status omfattar ofta rörelseomfång i nacken, palpation, neurologisk undersökning av armar och ibland ben, samt tester som kan stödja misstanke om radikulopati. Spurlings test kan till exempel framkalla utstrålande armsmärta vid nervrotsirritation, medan fynd som hyperreflexi, Babinski, klonus eller gångpåverkan talar mer för myelopati.

Vanliga frågeställningar på en MR-remiss kan vara:

• Finns diskbråck eller diskbuktning som förklarar utstrålning mot axel eller arm?
• Finns foraminal stenos med kompression av C5-, C6-, C7- eller C8-rot?
• Finns central spinal stenos eller tecken till ryggmärgskompression?
• Ses signalförändringar i ryggmärgen som kan tala för myelopatiska förändringar?
• Finns annan förklaring, som tumör, infektion eller inflammatorisk process?

I vissa fall kompletterar man med andra undersökningar. Neurofysiologi, som EMG, kan vara till hjälp om man behöver skilja mellan radikulopati och perifer nervpåverkan, till exempel karpaltunnelsyndrom eller ulnarispåverkan. Vid tydlig misstanke om axelsjukdom kan ultraljud eller MR av axelleden vara mer relevant än MR halsrygg.

En viktig detalj är att MR-svaret alltid måste tolkas tillsammans med patientens symtom och status. Degenerativa förändringar, diskbuktningar och trånga foramina kan ses även hos personer utan besvär. En bra bedömning handlar därför inte bara om att hitta avvikelser, utan om att avgöra vilka av dem som faktiskt förklarar patientens problem.